《柳叶刀-全球健康》（The Lancet Global Health）于北京时间4月30日发表最新研究，评估了异性恋男性包皮环切与HIV风险补偿的关联。研究发现，与未做包皮环切者相比，包皮环切者的无保护性行为和多性伴情况并无显著差异。柳叶刀特别邀请本文通讯作者、中山大学公共卫生学院（深圳）邹华春教授为读者带来文章详细解读。
中山大学公共卫生学院（深圳）教授、博导、流统教研室负责人。主要从事艾滋病性病预防与控制、人瘤病毒（HPV）自然史和HPV疫苗接种策略、传染病数学模型等领域研究。主持国自然优青项目、国自然国际（地区）合作项目等多项科研项目。担任广东省生物统计学会青年分会副主委。
在非洲开展的三个大型随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）证实男性包皮环切术可将HIV从女性传播到男性的风险减少50%以上[1-3]。2007年，世界卫生组织和联合国艾滋病规划署建议将包皮环切作为异性恋男性预防HIV的重要措施。
在推广包皮环切作为HIV预防措施的同时，新的问题引起人们担忧，即风险补偿——包皮环切术后人们认为自己感染HIV的风险降低，进而发生更多危险性行为（无保护性行为和多性伴），这可能部分甚至完全抵消包皮环切术带来的保护作用[4, 5]。既往研究中，针对包皮环切和风险补偿之间关联的研究结论不完全一致。有研究显示，实施包皮环切后男性安全套使用率降低，性伴数增多。在一些定性研究中也报告了风险补偿现象。然而，也有研究显示，男性在包皮环切后安全套使用率增加，性伴数减少。还有研究显示，男性包皮环切后的无保护性行为和多性伴情况没有明显变化。包皮环切和风险补偿之间的确切关联尚无定论。因此，研究团队对全球相关数据进行系统综述和meta分析，明确地回答了异性恋男性中包皮环切与风险补偿之间是否存在关联这一科学问题。
研究团队检索了截至2020年11月15日在PubMed、Cochrane Library和Embase数据库发表的文章，并进行筛选。其中，纳入包括提供包皮环切与无保护性行为或多性伴关联数据的干预性研究或观察性研究；排除宗教仪式包皮环切、男男性行为人群、HIV阳性受试者的研究。评估在异性恋男性中包皮环切与无保护性行为、包皮环切与多性伴之间的关联。
对26项（包括30个样本，共93,897名男性）评估包皮环切与无保护性行为之间关联的研究结果进行荟萃分析，发现包皮环切与无保护性行为的关联无统计学意义（OR = 0.91，95％CI：0.80-1.05; 评估样本数k = 30; I2 = 88.7％，图1）。对6项队列研究和RCT的亚组分析显示，在不同随访时间点上，包皮环切与无保护性行为均无统计学差异（6个月：OR = 0.95，95％CI：0.85-1.07，k = 4，I2 = 0.0％; 12个月：OR = 1.08，95％CI：0.96-1.21，k = 4，I2 = 0.0％; 18个月：OR = 1.02，95％CI：0.86-1.20，k = 2，I2 = 0.0％; ≥24个月：OR = 1.12，95％CI：0.95-1.31，k = 3，I2 = 0.0％。图2）。研究发现在较短的随访时间里，包皮环切男性发生无保护性行为的可能性较低，但随着随访时间的增加，这一可能性逐步增加。可能是因为非洲许多大型包皮环切项目中包括免费提供安全套和健康教育以促进安全套的使用。随着时间推移，这些干预措施中健康教育内容对包皮环切男性的积极影响可能降低。因此，术后持续的性健康教育是必要的。
对23项（包括27个样本，共88,457名男性）评估包皮环切与多性伴之间关联的研究进行荟萃分析，发现包皮环切与多性伴之间的关联无统计学意义（OR = 1.02，95%CI：0.88-1.18, k = 27,I2 = 90.1％，图3）。对7项队列研究和RCT的亚组分析显示，在不同随访时间点上，包皮环切与多性伴均无统计学意义（6个月：OR = 0.93，95％CI 0.85‐1.02, k = 5, I2 = 0.0％; 12个月：OR = 0.93，95％CI 0.85-1.01, k = 5,I2= 0.0％; 18个月：OR = 1.00，95％CI 0.82-1.22, k = 3, I2= 69.2％; ≥24个月：OR = 0.97，95％CI 0.84-1.12, k = 4, I2＝44.1％。图2）。在术后较短的随访时间里，包皮环切男性有多性伴的可能性较低，但随着术后随访时间的增加，这一可能性逐步增加。这种微弱的改变可能是因为包皮环切的男性在手术后的前几个月有较少的性行为，或者与其接受包皮环切相关的性健康教育服务有关。
根据研究设计、国家/地区的收入水平、年龄、招募场所、包皮评估方法、已婚或同居率、包皮环切率和研究质量评分进行的亚组分析，包皮环切与风险补偿均无统计学关联（图1，图3）。对2007年后开展的研究进行亚组分析，同样未发现包皮环切与风险补偿之间的统计学关联（表1）。
在中低收入国家中，包皮环切与风险补偿没有关联，与这些国家的HIV预防项目得到了全球的支持密切相关[6]。
2007年包皮环切作为HIV预防的重要措施被推广，包皮环切服务是一整套预防措施的组合，包括更安全的性教育、提供并培训使用安全套、HIV检测。尤其是在非洲东部和南部的14个优先推广包皮环切的国家中，包皮环切的男性从包皮环切服务中受益，并且没有增加危险性行为。
表1.2007年之后的研究中异性恋男性包皮环切与风险补偿之间关联亚组分析
乌干达麦克雷雷大学公共卫生学院的David Musoke Serwadda教授和乌干达Rakai健康科学计划的Godfrey Kigozi教授评论：“该研究提供了有力的证据，表明包皮环切不会导致风险补偿，这些发现具有重要的公共卫生意义。”[7]该发现将激励政策制定者继续推进和不断扩大包皮环切促HIV预防的覆盖面，而不必担心风险补偿，同时继续在包皮环切术之前和之后进行健康教育，提高手术者的健康意识。END
中山大学公共卫生学院（深圳）、首都医科大学附属北京佑安医院、重庆市疾病预防控制中心、天津市疾病预防控制中心、耶鲁大学等。邹华春、粟斌、吴国辉、于茂河和Sten H. Vermund为本文的Joint Senior Author；高延晓、袁探微、詹岳伟、钱汉竹、孙英慧和郑蔚然为共同第一作者。
本研究获得国家自然科学基金优秀青年项目(82022064)、国家自然科学基金国际合作项目()、国家重大传染病专项(2018ZX10721102)、中央高校基础研究经费(5)、广东省特支计划(2019TQ05Y230)和深圳市科创委面上项目(JCYJ73)的资助。
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